ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN NYERI

LANDASAN TEORI

PENDAHULUAN

          Setiap orang, apalagi lansia (lanjut usia), tentu pernah merasakan nyeri selama perjalanan hidupnya. Perasaan nyeri ini kualitas dan kuantitasnya berbeda dari satu orang ke orang lain, tergantung dari tempat nyeri, waktu, penyebab dan lain-lain. Pada lansia rasa nyeri ini sudah menurun, sehingga keluhan akan berkurang, karena kepekaan sarafnya sudah mulai berkurang bahkan bisa sampai hilang sama sekali. Karena berkurangnya rasa nyeri inilah maka diagnosis nyeri pada lansia seringkali sulit atau bahkan kabur untuk dapat menentukan tempat/daerah asal nyeri (Warfields, 1991; Park and Fulton, 1991).

          Riwayat pengobatan nyeri sudah dapat ditemukan di zaman Babilonia, papyrus Mesir dan dokumen-dokumen zaman Persia dan Troy. Untuk mengobati rasa nyeri, di zaman primitif dilakukan dengan cara sangat sederhana tetapi cukup efektif, misalnya dengan penekanan atau direndam di air dingin dari sungai. Pada zaman dahulu nyeri dianggap sebagai hukuman dari Tuhan. Oleh karena itu istilah “pain” berasal dari kata Latin “poena” yang berarti hukuman.

          Pada tahun 2006 sebelum Kristus, didaerah Cina dikenal istilah Yin dan Yang yaitu dua kekuatan yang saling bertentangan, yang dipersatukan oleh kekuatan yang membentuk energi vital (chi) untuk sirkulasi. Keadaan yang tidak seimbang dari kedua kekuatan tersebut akan menyebabkan rasa nyeri. Akupuntur akan memperbaiki ketidakseimbangan itu dan menyembuhkan rasa nyeri. Pada zaman Mesir kuno dipercaya bahwa nyeri disebabkan oleh spirit (roh) dari kematian, yang masuk kebadan melalui hidung atau telinga dalam suasana gelap. Karena itu untuk mengeluarkan nyeri/spirit tersebut dilakukan dengan jalan mengusahakan muntah-muntah, kencing, bersin, atau keringat.

          Pada 5000 tahun sebelum Kristus dipercaya bahwa nyeri merupakan akibat rasa frustasi dari keinginan yang tak tersampaikan. Agama Hindu mengatakan bahwa jantung adalah tempat dari segala rasa nyeri. Agak berbeda, filosof Yunani kuno memikirkan bahwa yang jadi pusat dari perasaan nyeri adalah otak bukan jantung. Hippocrates berpendapat bahwa fungsi badan kita dikontrol oleh empat cairan yaitu darah, phlegm, empedu kuning dan empedu hitam. Nyeri merupakan manifestasi ketidakseimbangan keempat cairan tersebut. Plato berfikir bahwa jantung dan hati merupakan pusat nyeri. Aristotle mempercayai bahwa nyeri berpusat dijantung. Konsep Aristotle ini diteruskan oleh William Harvey pada tahun 1623, Celcus mengemukakan teori yang saat ini menjadi sangat terkenal, yaitu hubungan antara dolor (pain), tumor, rubor, dan calor. Pada 2000 sebelum Kristus, Galen berpendapat adanya suatu sistem syaraf yang terdiri dari cranial, spinal, dan syaraf simpatis, dengan otak sebagai pusatnya.

          Pertengahan antara pendapat yang menyatakan jantung atau otak sebagai pusat nyeri, berlanjut sampai abad ke-19, yang akhirnya menyatakan bahwa pusat nyeri adalah di otak. Begitu pula tentang bermacam-macam obat mulai dari poium, ramu-ramuan dan lain sebagainya sampai ditemukannya morfin (dari opium).

          Cara psikologis juga dicoba untuk menghilangkan nyeri mulai dari cara magis sampai daya hipnotis. Sampai saat ini obat-obat penghilang rasa nyeri terus diteliti dengan hasil berbagai macam obat yang efek sampingnya makin berkurang.

          Nyeri adalah masalah bagi pasien dalam semua kelompok usia. Studi secara konsisten menunjukkan nyeri yang tidak ditangani dengan baik. Studi klasik oleh Marks dan Sachar melaporkan bahwa 73% pasien medis yang dirawat di rumah sakit mengalami nyeri sedang sampai berat walaupun telah mendapatkan analgesik narkotik parenteral. Danovan, Dillon, dan McGuire menemukan bahwa 353 pasien rawat inap medis mengalami nyeri, dan 58% mengatakan bahwa rasa nyerinya luar biasa. Studi ini menemukan bahwa nyeri ditanyakan atau dicatat pada kurang dari setengah pasien-pasien tersebut.

          Kurang dari 1% dari 4000 makalah tentang nyeri yang diterbitkan setiap tahunnya memfokuskan pada lansia. Studi yang ada secara konsisten menunjukkan bahwa penanganan nyeri adalah suatu masalah. Penggunaan analgesik menurun seiring bertambahnya usia, dan lansia menambah sejumlah kecil nyeri pada saat masuk ke klinik. Suatu studi pada penghuni rumah perawatan lansia melaporkan bahwa 83% mengalami nyeri, banyak yang berada pada tingkat berat.

          Terdapat beberapa alasan mengapa nyeri dan kurangnya masalah penanganan nyeri dapat menjadi masalah bagi lansia. Pertama, prevalensi kondisi yang menyakitkan dan penyakit sering terjadi pada usia tua. Lebih dari 50% kanker di Amerika Serikat terjadi pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun, dan 60 sampai 80% pasien dengan kanker mengalami nyeri sedang sampai berat. Nyeri artritis terjadi pada lebih dari setengah jumlah seluruh lansia dengan osteoartritis yang menyebabkan lebih banyak nyeri kronis daripada kondisi yang lain. Jenis nyeri lain yang sering terjadi pada lansia adalah sakit kepala, nyeri punggung bagian bawah, dan nyeri tajam dan menusuk, nyeri neuropatik terbakar (misalnya fantom ekstremitas, neuropati diabetes, neuralgia pascaherpetik, neuralgia trigeminal, dan kausalgia).

LANDASAN TEORI

PATOFISIOLOGI NYERI

          Nyeri adalah suatu sensasi yang disebabkan karena rusaknya jaringan, bisa dikulit sampai jaringan yang paling dalam. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa, nyeri sering dijumpai pada penderita lansia biasanya sering diterapi secara paliatif, bahkan dengan manajemen yang sering tidak adekuat (Monti DA,1998). Nyeri yang kronis biasanya berpengaruh pada fungsi fisiologis berupa bertambahnya penderitaan dan menurunnya kualitas hidup.

KLASIFIKASI NYERI

Nyeri dapat dibagi menurut berbagai cara, diantaranya berdasar pada sifat, kronologik, atau atas dasar patofisiologinya.

Atas dasar sifat nyeri, terdapat dua macam nyeri, yaitu : (Dwarakanath GK, 1991).

1. Nyeri tajam (Sharp pain), nyeri ini berupa perasaan yang menyengat, lokasinya jelas dan rangsangan sangat cepat dijalarkan ke pusat. Nyeri jenis ini biasanya terdapat di kulit dan rangsangan bersifat tidak terus-menerus.
2. Nyeri tumpul (Dull pain), biasanya didahului oleh Sharp pain. Nyeri ini dirasakan di kulit sampai jaringan yang lebih dalam, terasa menyebar dan lambat dijalarkan sedangkan rangsangat bersifat terus-menerus.

Atas dasar kronologi, nyeri dapat dibagi ke dalam 2 golongan yaitu nyeri akut dan nyeri kronik.

Nyeri Akut

          Biasanya disebabkan karena penyakit dan merupakan reaksi biologis yang merupakan suatu peringatan bagi pasien untuk segera mencari pertolongan. Nyeri jenis ini merupakan suatu rangsangan yang sering mengakibatkan gerakan tak terkendali (refleks) segera serta respons dari korteks serebri. Refleks yang dihasilkan merupakan usaha untuk mempertahankan homeostasis yang menyebabkan kontraksi otot-otot badan.

          Respon korteks serebi termasuk perasaan emosional, kecemasan, ketakutan dan reaksi “menyeringai”, atau berteriak. Meskipun tidak diobati, dengan tidak menggerakkan atau memfiksasi daerah nyeri, nyeri sering dapat sembuh sendiri, tetapi bila nyeri adalah karena luka, misalnya luka bakar atau luka pasca bedah, upaya tersebut tidak akan mempercepat penyembuhan. Bahkan bila luka ini tidak mendapatkan pengobatan yang memadai, akan menimbulkan keadaan abnormal yang sangat serius, baik secara fisiologis maupun psikologis, yang pada akhirnya akan menimbulkan komplikasi yang akan memperlama penyembuhan.

Nyeri Kronis

          Bila nyeri dirasakan lebih lama dari perjalanan penyakit atau lukanya, artinya rasa nyeri masih menetap sesudah penyembuhan penyakit atau disertai dengan kelainan kronis, maka disebut nyeri kronis. Kelainan ini dapat somatik atau psikologik atau keduanya (Dwarakanath 1991, Portency 1997). Definisi tersebut seringkali diberi batasan parameter waktu, yang beberapa ahli menyatakan 3 bulan, sedangkan ahli lain memberi batasan 6 bulan atau lebih. Secara patofisiologik nyeri dibedakan menjadi: nyeri nosiseptif, nyeri neuropatik, nyeri psikologik dan nyeri campuran atau yang sebabnya tak bisa ditentukan (undetermined).

PEMBAGIAN NYERI SECARA PATOFISIOLOGIK
Nyeri nosi-septif:
Somatik (artritis, muskuloskeletal, kulit dan lain-lain)
Viseral (organ-organ dalam)
Nyeri neuropatik:
Neuralgia post-herpetika
Nyeri campuran atau patofisiologi tak dapat ditentukan:
Misalnya: nyeri kepala, vaskulitis
Nyeri psikologik/psikogenik:
Gangguan somatisasi

Nyeri nosiseptif berasal dari rangsangan reseptor nyeri dan bisa timbul akibat peradangan, deformasi mekanik atau perlukaan progresif. Jenis nyeri ini biasanya bereaksi baik dengan obat analgesik dan upaya non-farmakologik (Workman, 1998).

Nyeri neuropatik diakibatkan oleh kerusakan dari sistem saraf pusat atau s.s. perifer. Jenis nyeri ini biasanya bereaksi buruk terhadap analgesik konvensional akan tetapi baik terhadap pengobatan antikonvulsan, anti depresan dan anti aritmik, juga terhadap strategi non farmokologik.

Prevalensi nyeri kronis meningkat pada lansia. Pada sebagian besar lansia, nyeri merupakan masalah yang akan mempengaruhi aktivitas kegiatan sehari-hari dan kualitas hidupnya. Nyeri juga merupakan keadaan yang sangat mengganggu dan menyebabkan penyakit lain menjadi lebih parah (Warfields 1991; Park and Fulton 1991).

Pada lansia assesment dan pengobatan yang diteliti pada penderita nyeri kronis dapat memberi hasil yang memuaskan (Park B and Fulton 1991). Pada penelitian didapatkan 66% lansia yang dirawat di nursing home (panti rawat wredha) menderita nyeri kronis dan dari 66% ini 34% tidak terdeteksi sebelumnya. Para lansia sering tidak melaporkan rasa nyeri dan tanda-tanda lain yang berkaitan dengan nyeri. Keengganan ini mugkin dikarenakan adanya anggapan bahwa rasa nyeri itu umum didapatkan pada umur-umur lansia atau ada rasa khawatir bahwa dokter mungkin akan menganggap remeh rasa nyeri tersebut bila dibandingkan dengan keluhan-keluhan lainnya.

Sering pula terdapat lansia yang menganggap nyeri merupakan tanda-tanda mendekatnya ajal, atau merupakan gejala yang lebih serius, sehingga justru membuat lansia merasa takut untuk melaporkan kepada dokter.

Beberapa keadaan yang menyebabkan penanganan nyeri tidak adekuat dan tidak efektif adalah (Park and Fulton, 1991) :

1. Kekurangan pengetahuan atau perhatian pada kontrol nyeri

a. Kurang pengetahuan tentang patofisiologi nyeri

b. Ketidaktahuan tentang obat-obat analgesik atau cara-cara alternatif lain yang meningkatkan efektifitas obat-obat yang ada

c. Kurangnya ketrampilan dalam cara pemberian obat analgetik secara regional

2. Kekeliruan asesmen nyeri dan penyembuhannya

3. Kekeliruan dalam komunikasi

Oleh karena rasa nyeri yang tak tertahankan, penderita sering menekankan perlunya analgesik kepada para medis yang bertanggung jawab merawatnya.

4. Ketakutan akan adiksi

Ketakutan adiksi ini membuat para staf medis memberikan pengobatan yang kurang adekuat, antara lain tidak berani memberikan obat golongan opioid.

5. Ketakutan efek samping obat

Ketakutan ini menjadikan para staf tidak berani menaikkan dosis yang kurang pada pasien.

6. Takut akan menjadi masking effect

7. Pendapat bahwa “penderitaan adalah suatu yang berharga”. Hal ini membuat staf medis mempunyai pendapat bahwa sakit tersebut sangat bermanfaat bagi penyembuhan pasien.

8. Aspek Hukum

Terutama penggunaan obat-obat dari golongan opium atau psikotropika.

PENATALAKSANAAN

          Dalam penatalaksanaan rasa nyeri, diagnosis spesifik untuk menentukan tipe nyeri akan sangat membantu pemilihan analgesik atau terapi lain. Diagnosis yang spesifik tersebut juga mengarahkan pengertian atas penyebab rasa nyeri. Bila nyeri disebabkan oleh penyakit vaskuler perifer, misalnya, obat-obat untuk memperbaiki sirkulasi, kompres hangat, perlindungan pada daerah ekstrimitas, dan pemberian perhatian yang lebih pada daerah kulit dan kuku, sedangkan obat yang mengganggu sirkulasi harus dihentikan.

          Kadang diagnosis spesifik tidak bisa ditegakkan, sehingga terapi farmakologik diberikan atas dasar karakteristik nyeri. Pemilihan obat dan rejimen pengobatan ditentukan oleh jenis dan asal nyeri, periodisitasnya, saat-saat dimana nyeri paling dirasakan, keperluan memberikan obat antiinflamasi, obat-obat lain yang didapat dan kemungkinan interaksinya, riwayat pernah menggunakan analgesik, catatan tentang alergi obat, dan kemampuaan penderita untuk mematuhi jadwal pengobatan. Riwayat atau pengetahuan mengenai jenis analgesik yang pernah atau masih dipakai, efektivitas dan efek samping yang dirasakan, dapat membantu pemilihan analgesik.

          Dalam anamnesis nyeri, aktivitas rutin sehari-hari serta derajat nyeri dari waktu ke waktu serta hubungannya dengan aktivitas akan bisa membantu menentukan rejimen dosis bagi penderita tersebut yang disesuaikan dengan kegiatan sehari-hari dan tingkat rasa nyerinya.

          Efek samping harus sudah diperkirakan dan sebaiknya diadakan tindakan pencegahan. Konstipasi merupakan efek samping yang sering (terutama dengan opiat), sedasi dan konfusio (dengan opiat, trisiklik, anti konvulsan), dispepsia (obat AINS). Penderita biasanya sangat menghargai pemberitahuan tentang efek samping dari masing-masing obat dan apa yang harus dikerjakan bila efek samping obat tersebut timbul.

Berbagai obat dan tatacara pengobatan yang sering digunakan pada penatalaksanaan nyeri adalah sebagai berikut:

I. Analgesik sederhana

          Parasetamol dan aspirin merupakan analgesik sederhana, dimana aspirin juga mempunyai efek anti-inflamasi. Dalam penatalaksanaan nyeri, aspirin tidak lebih baik dari obat AINS lain dan penggunaannya tidak direkomendasikan untuk pemakaian rutin yang teratur.

II. Obat AINS

          Obat AINS merupakan analgesik efektif dengan daya anti-inflamasi. Obat ini sering digunakan pada artritis dan nyeri muskuloskeletal serta keluhan nyeri lain yang berdasar atas peradangan. Dikatakan bahwa golongan obat ini merupakan golongan obat terbanyak ke-4 yang diresepkan pada usia lanjut.

          Untuk pemakaian pada usia lanjut, harus diperhatikan bahwa ekskresi ginjal sudah menurun, oleh karena itu obat AINS yang diekskresikan lewat ginjal (diflunisal, indometasin, naproksen dan ketoprofen) harus diberikan dengan hati-hati.

          Berbagai obat AINS mengadakan interaksi dengan obat-obat lain yang sering banyak digunakan pada usia lanjut, diantaranya: digoksin, warfarin, fenitoin, valproat dan litium. Untuk mengantisipasi hal ini, lakukan monitor kadar obat dalam plasma.

          Efek samping lain yang dapat terjadi antara lain konfusio, tinnitus, agitasi dan retensi cairan (hati-hati pada penderita hipertensi, gagal ginjal dan penyakit jantung kongestif). Seperti juga pengobatan pada usia lanjut umumnya, harus diperhatikan bahwa terapi dengan obat AINS tidak harus diberikan selamanya, dan secara periodik harus diadakan reviu. Apabila inflamasi sudah terkontrol, fisioterapi mungkin dapat mempertahankan fungsi tubuh dan pemberian analgesik sederhana mungkin sudah cukup untuk mengobati nyeri ringan yang timbul.

III. Analgesik opioid

          Terdapat pengertian yang keliru mengenai efek analgesik opioid pada usia lanjut dan golongan usia lainnya. Ketakutan akan terjadinya adiksi dan efek samping (terutama pada usia lanjut) seperti sedasi, konfusio, gangguan keseimbangan, konstipasi, konsentrasi berkurang dan nausea. Akan tetapi perlu diketahui bahwa efek analgesik biasanya sudah tercapai dengan dosis dibawah dosis yang menyebabkan adiksi, dan pemberian dengan titrasi serta pengawasan yang baik, efek penyembuhan nyeri dapat dicapai tanpa efek samping berarti. Asosiasi Internasional untuk studi tentang nyeri telah memberikan panduan untuk pemakaian golongan obat ini (Workman BS, 1998).

          Kodein, sendiri atau dalam kombinasi dengan parasetamol cukup efektif untuk mengontrol nyeri sedang sampai berat. Penggunaannnya dibatasi oleh efek analgesik atap (ceiling effect) dan efek samping konstipasi. Apabila nyeri belum terkontrol dengan dosis 60 mg fosfat kodein tiap 4-6 jam, dianjurkan untuk menggantinya dengan analgesik yang lebih kuat.

          Oksi-kodon, merupakan obat analgesik opioid yang lebih kuat dibanding kodein. Ditoleransi dengan lebih baik, dengan efek samping konstipasi yang lebih sedikit dan jangka kerja yang lebih panjang. Terdapat bentuk oral maupun supositoria. Bila dengan pemberian oral 4x10 mg belum dapat mengontrol nyeri, perlu penggantian dengan morfin.

          Morfin, merupakan obat yang sangat baik untuk mengontrol nyeri kronik berat dan tersedia dalam berbagai bentuk sediaan.

IV. Anti-konvulsan

          Karbamasepin, valproat sodium dan fenitoin seringkai digunakan pada nyeri neuropatik. Pada usia lanjut, nyeri pasca-herpetika, nyeri pasca stroke dan nyeri neuropati perifer sering terdapat dan obat anti-konvulsan ini seringkali lebih efektif dibanding analgesik untuk mengontrolnya. Kesemua obat tersebut di eliminasi secara lambat pada lansia, dengan efek samping sentral berupa sedasi, konfusio dan penurunan konsentrasi.

V. Antidepresan

          Nyeri kronik seringkali didapatkan dalam bentuk campuran dengan depresi klinik, yang mungkin timbul sekunder akibat nyeri yang menetap yang sering kali mengakibatkan imobilisasi dan ketergantungan. Depresi dapat diterapi dengan obat anti-depresan dan/atau psikoterapi. Antidepresan jenis trisiklik walaupun bukan terapi pilihan untuk depresi pada lansia karena efek samping antikolinergiknya, sering digunakan untuk nyeri neuropatik.

VI. Obat-obat lain

          Kapsaisin (zat aktif dari cabe/lombok) merupakan obat topikal yang digunakan untuk nyeri neuropatik. Obat ini berdaya menurunkan substansi P di terminal saraf, suatu neuro-transmiter yang bertanggung jawab atas transmisi nyeri. Kapsaisin mungkin berefek baik pada nyeri neuropatik neuralgia pasca herpetika, nyeri neuropatik perifer dan pada beberapa luka saraf.

Meksiletin

Obat ini menunjukkan hasil baik pada beberapa penderita nyeri neuropatik, akan tetapi penggunaannya pada usia lanjut dibatasi oleh efek sampingnya pada jantung.

Klonidin

Obat ini kadang-kadang digunakan untuk nyeri neuropatik, akan tetapi efektivitasnya rendah. Efek samping membatasi penggunaannya, dan pada usia lanjut jarang sekali digunakan.

VII. Terapi fisik dan rehabilitasi lain

          Lanjut usia dengan nyeri kronik biasanya mengalami perubahan fungsi sendi-sendi, kekuatan otot, gerak langka, postur, mobilitas, tingkat kebugaran dan ketergantungan sebagai akibat dari nyeri yang diderita. Fisioterapi dan terapi okupasi seringkali menguntungkan dan memberi alternatif lain untuk mengembalikan fungsi penderita. Sebagai hasilnya, rasa nyeri sering berkurang disertai peningkatan ketidaktergantungan. Alat bantu gerak dan alat untuk membantu meningkatkan ketidaktergantungan dalam aktivitas personal maupun domestik membantu meningkatkan kualitas hidup. Upaya penyederhanaan tugas dan ergonomik sering mencegah kekambuhan nyeri pada saat melakukan aktivitas harian.

          Teknik fisioterapi spesifik, antara lain olah raga ringan, pelatihan kembali pada gerak langka, hidroterapi, interferential dan terapi panas atau dingin sangat berharga dalam pengurangan rasa nyeri. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dapat digunakan secara terus menerus untuk mengurangi nyeri kronik. Alat ini cukup aman dan cocok untuk berbagai jenis nyeri kronik dan dapat digunakan terus menerus atau secara intermiten sesuai keinginan penderita. Dapat digunakan sendiri oleh penderita lansia asalkan dapat melakukan pemasangan elektrode dengan benar, atau ada keluarga yang membantu pemasangannya.

Terapi psikologik

Lansia seringkali memerlukan intervensi psikologik untuk penatalaksanaan nyeri kroniknya. Edukasi tentang apa itu nyeri dan akibatnya, konseling, relaksasi, imagery, bio-feedback, teknik pengalihan/distraction), hipnotis atau meditasi bisa bermanfaat. Beberapa lansia mungkin mengalami kesulitan untuk merubah pola pikir dan perilaku, akan tetapi banyak diantaranya yang mendapat manfaat dari strategi non farmakologik ini.

Konseling anggota keluarga dan mereka yang merawat penderita mungkin bermanfaat bila penderitaan nyeri kronik dari salah seorang anggota keluarga menimbulkan stres pada keluarga dan perubahan dalam dinamika keluarga tersebut.

VIII. Berbagai prosedur tindakan lain

          Nyeri kronik pada lansia seringkali bisa dikontrol dengan berbagai tindakan, misalnya blok saraf, penggantian sendi, laminektomi, atau revisi dari tindakan bedah yang lalu. Usia lanjut bukan merupakan kontraindikasi prosedur tersebut, apabila jelas-jelas terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tindakan yang dilakukan akan memberi manfaat yang baik. Sebaliknya tindakan bedah eksploratif tanpa kejelasan atas hasil yang akan dicapai, biasanya memberikan hasil yang tidak baik dan oleh karenanya tidak dianjurkan.

          Pada beberapa keadaan penggantian sendi mungkin akan memberi hasil yang baik, akan tetapi karena kondisi medis multipel yang diderita, tindakan tersebut tidak mungkin untuk dilaksanakan. Pada keadaan ini tindakan pengobatan konservatif harus terus dilaksanakan.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Pencegahan Primer

Lansia adalah subjek terhadap nyeri akut dari infeksi, pembedahan, dan trauma. Masalah-masalah keseimbangan, vertigo, ketidakstabilan sendi, kelemahan otot, dan penurunan ketajaman penglihatan merupakan predisposisi bagi lansia untuk mengalami kecelakaan. Hal yang penting untuk mencegah dan mengatasi rasa nyeri adalah mempertahankan kesehatan yang optimal. Nutrisi, hidrasi, tidur, dan aktivitas perlu ditingkatkan.

2. Pencegahan Sekunder

PENGKAJIAN

          Sebagian besar profesional kesehatan hanya memiliki sedikit pengetahuan tentang prevalensi nyeri pada lansia karena kurangnya pengkajian dan dokumentasi. Untuk dapat ditangani, nyeri terlebih dahulu harus diidentifikasi dan didokumentasikan. Banyak orang percaya bahwa nyeri tidak dapat dihindarkan seiring dengan penuaan. Lansia dapat menyangkal rasa nyeri yang dirasakan karena takut menderita kanker, pengobatan medis, biaya, menjadi beban keluarga, atau kemungkinan diinstitusionalisasi.

          Tersedia beberapa alat yang sangat membantu untuk mengkaji nyeri. Salah satu alat yang paling nyaman digunakan adalah skala intensitas nyeri 0 sampai 10.

          Skala memberikan suatu pemahaman yang lebih objektif tentang nyeri seseorang. Skala tersebut biasanya dengan mudah dapat digunakan dalam berbagai situasi. Grafik “wajah-wajah nyeri” dan gambar grafik tubuh juga merupakan alat yang sangat berguna. Lansia harus diminta untuk menggambarkan kualitas nyeri dengan menggunakan kata-katanya sendiri. Perawat dapat meminta pasien untuk menentukan apa yang membuat nyeri terasa lebih baik atau yang membuatnya lebih buruk. Anjurkan pasien untuk menunjuk ke daerah nyeri atau menandai lokasinya pada grafik tubuh.

          Jika lansia mengalami nyeri akut, hanya pertanyaan esensial yang harus ditanyakan. Seringnya memposisikan pasien atau imobilisasi dapat memperberat nyeri. Pertanyaan yang tepat adalah sebagai berikut:

• Kapan nyeri dimulai?
• Bagaimana kualitasnya, termasuk intensitas?
• Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya?
• Kapan hal itu terjadi?
• Apakah anda mengalami nyeri kronis?
• Di mana itu?
• Bagaimana kualitasnya?

          Untuk melakukan pengkajian nyeri yang lengkap, perawat harus menanyakan kepada klien tentang riwayat medisnya. Sering kali, ketika pasien berada dalam keadaan nyeri, ia mungkin pergi ke beberapa dokter dan menerima berbagai jenis resep. Perawat harus menemukan pengobatan yang digunakan oleh pasien, baik yang diresepkan maupun yang dibeli bebas. Jika terdapat penyakit penyerta, ada resiko terjadi toksisitas dan reaksi sensitivitas karena asupan obat-obat yang tidak sesuai. Apakah pasien menggunakan obat-obat tradisional untuk nyeri? Bagaimana nyeri mempengaruhi kualitas kehidupan klien? Aktivitas? Fungsi sosial? Apakah pasien mengalami depresi karena rasa nyerinya?

          Perawat harus membangun rasa percaya dengan cara pada awalnya membiarkan pasien mengetahui bahwa perawat percaya. Perawat harus tampak tidak tergesa-gesa dalam pengkajian, memberikan waktu pada pasien untuk berespon. Perawat harus menghadap kepada orang tersebut, berbicara perlahan-lahan dan jelas. Pasien mungkin memiliki masalah kognitif ringan atau berat, dan mungkin menunjukkan masalah penglihatan atau pendengaran. Perawat harus siap untuk membaca atau menunjukkan pertanyaan atau menggambarkan skala nomor kepada pasien.

          Evaluasi pengurangan rasa nyeri yang telah dicapai sangat penting untuk mencegah nyeri memuncak melebihi tingkat yang dapat ditoleransi. Perawat tidak dapat bergantung pada pasien dalam melaporkan pengurangan nyeri yang tidak adekuat karena ia percaya bahwa pengurangan nyeri yang telah dicapai adalah yang terbaik atau permintaan bantuan yang lain mungkin ditolak. Pasien harus dianjurkan untuk mengatakan rasa nyerinya dan membiarkan pemberi perawatan, anggota keluarga, atau dokter mengetahui jika nyeri tidak terkendali. Namun, perawat tidak boleh menjanjikan kepada pasien bahwa nyeri dapat dihilangkan sepenuhnya. Tujuannya adalah untuk menurunkan nyeri sampai pada tingkat yang dapat ditoleransi dan tingkat fungsional.

          Kesulitan dalam pengkajian nyeri dapat terjadi pada lansia yang tidak dapat mengungkapkan sesuatu secara verbal, koma, atau konfusi. Perilaku-perilaku tertentu dapat mengekspresikan nyeri seperti mengerang, kegelisahan, atau penarikan diri. Juga, perawat harus waspada bahwa setiap kondisi atau penanganan yang oleh pasien yang dapat berbicara dikatakan sebagai penyebab nyeri mungkin juga menjadi penyebab nyeri pada lansia yang tidak dapat berbicara dalam situasi yang hampir sama. Reaksi terhadap penanganan nyeri mungkin sama tidak bergantung pada apakah dia bisa atau tidak bisa mengungkapkan nyeri secara verbal. Contoh kondisi ini adalah mengatur posisi pasien dengan fraktur atau kontraktur, mengganti balutan, dan pemberian makanan melalui slang. Pasien tersebut harus diobati walaupun mereka tidak dapat mengungkapkan nyerinya.

INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN FARMAKOLOGIS

          Analgesik secara kontinu merupakan terapi utama dalam penatalaksanaan nyeri. Sayangnya, salah satu alasan terbesar penanganan nyeri yang tidak tepat di negara maju adalah akibat kurangnya pengetahuan tentang farmakologi analgesik. Untuk mencapai pengendalian nyeri yang optimal melalui penggunaan analgesik, seseorang harus memahami prinsip-prinsip dasar dari pemberian analgesik. Walaupun prinsip-prinsip ini diterapkan untuk semua pasien yang merasa nyeri, ada beberapa hal khusus yang harus diperhatikan tentang penggunaan analgesik untuk lansia.

          Tiga jenis pengobatan yang biasa digunakan untuk mengendalikan nyeri: analgesik nonopioid (mis: asetaminofen/tylenol dan aspirin), opioid (mis: NSAID), dan adjuvan. Adjuvan bukan merupakan analgesik yang sebenarnya, tetapi zat tersebut dapat membantu jenis-jenis nyeri tertentu, terutama nyeri kronis.

PEDOMAN PENGAJARAN : INSTRUKSI UNTUK LANSIA YANG MENGGUNAKAN NSAID

• Pastikan untuk memberikan NSAID dalam masa percobaan yang adekuat (2-3 minggu) sebelum memutuskan apakah obat itu efektif atau tidak
• Jangan pernah menggunakan lebih dari satu NSAID pada satu waktu (termasuk aspirin)
• Ikuti dengan uji feses rutin untuk mengetahui darah samar dan tes fungsi ginjal dan hati
• Jangan menggunakan NSAID dengan steroid
• Minum NSAID dengan makanan atau susu untuk mencegah gangguan pada GI
• Informasikan dokter Anda jika terjadi efek yang tidak diinginkan

ANJURAN UNTUK PENATALAKSANAAAN FARMAKOLOGIS TERHADAP TIPE-TIPE NYERI YANG SERING TERJADI PADA LANSIA

Tipe Nyeri	Nonopioid	Opioid	Adjuvan
Nyeri inflamasi (arthritis rematoid, osteoarthritis)	Salah satu dari NSAID berikut ini: ·    Clinoril ·    Trilisate ·    Disalcid ·    Dolobid ·    Ecotrin ·    Rimadyl (Untuk semua tipe nyeri yang terdaftar, hindari Feldene dan Indocin)		Antidepresan trisiklik seperti Pamelor atau Sinequan (Untuk semua tipe nyeri yang terdapat dalam daftar, gunakan Endep dan Elavil secara hati-hati, karena lebih banyak efek antikolinergik yang terlihat)
Nyeri Kanker	Salah satu dari NSAID di atas, terutama jika terdapat metastasis tulang	Morfin oral atau dilaudid oral (Untuk semua tipe nyeri yang terdaftar, hindari Demerol, metadon, Talwin, Nubain, Stadol)	Antidepresan trisiklik seperti Pamelor atau Sinequan
Nyeri punggung bagian bawah	Salah satu dari NSAID di atas	Oksikodon oral, kodein oral	Antidepresan trisiklik seperti Pamelor atau Sinequan
Nyeri neuropati (pascastroke, neuropati diabetic, neuralgia pascaherpetik, nyeri fantom ekstemitas, causalgia, neuralgia trigeminal)		Kodein oral, oksikodon oral, morfin oral, Dilaudid oral	Antikonvulsan seperti Tegretol dan antidepresan trisiklik seperti Pamelor atau Sinequan. Anestesi topical (krim EMLA, capsaicin, Lidocaine) Clonidine Baclofen

PEDOMAN PENGAJARAN : PENATALAKSANAAN NYERI SECARA FARMAKOLOGIS PADA LANSIA

·         Buat catatan harian tentang nyeri Anda dan apa yang membuatnya terasa lebih baik atau lebih buruk ·         Gunakan obat yang diresepkan untuk nyeri sesuai dengan waktunya pada jadwal yang telah ditetapkan ·         Giunakan aspirin atau obat anti-inflamasi non-narkotik lainnya bersama makanan atau susu untuk menurunkan perubahan-perubahan akibat gangguan lambung ·         Informasikan kepada perawat atau dokter tentang semua obat yang Anda gunakan (baik yang diresepkan maupun yang dibeli bebas) ·         Cegah efek samping konstipasi yang umum terjadi, jika menggunakan narkotik, dengan cara meningkatkan cairan dan serat dalam diet Anda ·         Jangan khawatir akan adiksi jika Anda menggunakan narkotuk untuk mengurangi nyeri ·         Laporkan adanya efek yang tidak diinginkan dari pengobatan kepada perawat atau dokter ·         Beritahu perawat atau dokter  jika nyeri terjadi di antara jadwal penggunaan obat untuk nyeri ·         Tetaplah seaktif mungkin ·         Ingat, Anda berkuasa atas nyeri Anda, hanya Anda yang mengetahui bagaimana rasanya

INTERVENSI NONINVASIF

          Walaupun nyeri terutama ditangani melalui penggunaan obat-obatan, beberapa teknik noninvasive dapat juga membantu mengendalikan nyeri: masase, relaksasi dan imajinasi, stimulasi saraf dengan listrik transkutan (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation [TENS]), penggunaan kompres panas atau dingin, sentuhan terapeutik, meditasi, hipnotis, dan akupresur. Teknik-teknik ini pada umumnya aman, tersedia dengan mudah, dan dapat dilakukan di rumah atau dalam lingkungan fasilitas perawatan akut.

          Terdapat beberapa hal yang penting untuk diingat ketika menggunakan terapi panas atau dingin atau TENS untuk lansia yang mengalami nyeri. Kewaspadaan diperlukan ketika menggunakan terapi panas atau dingin pada pasien dengan riwayat penyakit vaskuler atau diabetes. Luka bakar atau kerusakan jaringan akibat es dapat terjadi dengan mudah pada seseorang dengan penurunan sensasi atau penurunan tingkat kesadaran. TENS dikontraindikasikan pada lansia yang menggunakan pacu jantung karena stimulasi listrik dapat mengganggu kerja alat pacu jantung jenis-jenis tertentu.

STRATEGI RELAKSASI

          Latihan-latihan ini dirancang untuk membuat seseorang yang cemas, stress menjadi relaks. Latihan ini dapat mengurangi nyeri secara efektif dengan cara melawan komponen stress. Strategi relaksasi termasuk imajinasi terbimbing, relaksasi otot progresif, dan pengobatan. Perawat dapat dengan mudah mengajarkan pasien untuk melakukan bentuk latihan relaksasi yang sederhana seperti napas dalam dan memfokuskan pada suatu objek. Bentuk latihan relaksasi singkat ini dapat efektif untuk mengontrol nyeri jangka pendek, dan nyeri tipe procedural.

          Karena lansia kaya dengan pengalaman hidup, teknik distraksi yang sederhana dapat dilakukan dengan cara meminta pasien untuk mengingat masa-masa bahagia di masa lalu, dengan melihat album foto, dan dengan menceritakan cerita-cerita dalam kaset rekaman. Teknik apapun yang aman dan mudah untuk dilakukan sendiri oleh pasien sangat bermanfaat untuk penatalaksanaan nyeri.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut yang berhubungan dengan fraktur femur dengan pen intratrokanter
Hasil yang diharapkan	Tindakan Keperawatan
Pasien akan mengatakan adanya pengurangan nyeri secara jelas.	·    Kaji laporan nyeri pasien, ketahui lokasi, intensitas dengan menggunakan skala nyeri 0-10, setiap 2 jam ·    Ajarkan pasien untuk meminta obat nyeri kapanpun ia memerlukannya sebelum nyeri menjadi berat ·    Berikan pengobatan analgesic setiap 3-4 jam sesuai waktunya untuk 48 jam ·    Pantau keefektifan analgesik dan status kesadaran. Beri tahu dokter jika analgesik tidak efektif ·    Sangga tungkai yang dioperasi dengan kesejajaran yang tepat menggunakan gulungan trokanter dan bantal ·    Hindari fleksi pada tubuh ·    Pantau bukti-bukti komplikasi
Pasien menggunakan cara alternative untuk mengurangi stress yang berhubungan.	·    Bantu pasien untuk menggunakan strategi relaksasi, meliputi imajinasi terbimbing dan relaksasi otot progresif ·    Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang adekuat ·    Bantu pasien untuk istirahat dengan menutup tirai dan pintu. Berikan catatan pada pintu pasien yang menyatakan “Pasien sedang beristirahat sampai  ___”

Diagnosis Keperawatan : Nyeri kronis yang berhubungan dengan arthritis rheumatoid
Hasil yang diharapkan	Tindakan Keperawatan
Pasien menyatakan bahwa nyeri dapat ditolerir dalam skala 0-10.	·    Kaji nyeri dalam skala 0-10 setiap 3-4 jam ·    Minta pasien atau keluarga atau keduanya untuk membuat catatan atau laporan tertulis tentang intensitas nyeri ·    Anjurkan pasien untuk menggunakan obat sebelum nyeri bertambah berat ·    Bantu pasien atau keluarga atau keduanya untuk memasang bidai dan mengobservasi atau untuk mencegah daerah yang tertekan ·    Bantu dengan mandi air hangat atau shower ·    Tinjau ulang gaya hidup dalam hubungannya dengan sumber-sumber stress yang dapat dihindari dan hal-hal yang dapat memperberat nyeri ·    Pastikan istirahat, nutrisi, dan hidrasi yang adekuat ·    Dukung orang tersebut untuk menggunakan tindakan-tindakan mekanisme koping yang positif seperti berdo’a, meditasi, relaksasi, atau distraksi
Pasien mempertahankan fungsi sendi sebanyak mungkin.	·    Bantu pasien menggunakan NSAID dengan makanan dalam dosis dan interval yang ditentukan ·    Kaji rasa mual dan efek samping lain ·    Pastikan bahwa latihan yang diperintahkan dilakukan secara benar ·    Minta pasien atau keluarga atau keduanya untuk mendemonstrasikan latihan-latihan yang harus dilakukan setelah keluar dari rumah sakit

DOKUMENTASI YANG ESENSIAL

NYERI AKUT

          Nyeri akut harus dikaji dan digambarkan pada interval yang teratur dan bila terdapat perubahan dalam lokasi atau kualitasnya, hal-hal berikut harus dicatat :

• Lokasi dan pergerakan
• Penampilan lokasi
• Intensitas pada skala 0-10, dengan 0=tidak ada nyeri dan 10=nyeri terburuk
• Pengurangan nyeri atau kenyamanan pada skala 0-10, dengan 0=nyeri hilang dan 10=tidak ada pengurangan nyeri
• Alat-alat bantu yang digunakan pasien
• Tindakan-tindakan pengurangan nyeri yang dilakukan
• Keefektifan intervensi pada skala 0-10

NYERI KRONIS

          Nyeri kronis harus dikaji dan digambarkan satu kali sehari dan bila terdapat perubahan kejadian atau kualitasnya.

• Lokasi dan pergerakan
• Intensitas pada skala 0-10, dengan 0=tidak ada nyeri dan 10=nyeri terburuk
• Pengurangan nyeri atau kenyamanan pada skala 0-10, dengan 0=nyeri hilang dan 10=tidak ada pengurangan nyeri
• Alat-alat bantu yang digunakan pasien
• Apa yang memperberat nyeri
• Apa yang membuat nyeri lebih baik
• Efeknya pada tidur, nafsu makan dan mobilitas
• Tindakan-tindakan pereda nyeri yang dilakukan
• Keefektifan intervensi pada skala 0-10

3. Pencegahan Tersier

Perawat Sebagai Advokat dan Edukator Pasien

          Posisi perawat dalam merawat lansia yang mengalami nyeri meliputi menjadi model peran untuk orang lain untuk memeriksa sikap dan prasangka pasien pada nyeri. Perawat menjadi advokat dengan mengajarkan kepada lansia dan keluarganya untuk mengharapkan pengurangan nyeri yang adekuat. Pemerintah telah mengembangkan pedoman praktik klinis untuk nyeri akut, nyeri punggung bagian bawah, dan nyeri kanker melalui lembaga Health Care and Policy and Research. Standar-standar ini, jika secara konsisten digunakan, akan memiliki dampak yang signifikan pada masalah nyeri. Perawat harus mengetahui sumber-sumber yang tersedia untuk nyeri dan penatalaksanaannya untuk membantu lansia yang mengalami nyeri.

          Nyeri bukan dan tidak boleh menjadi bagian normal dari penuaan. Melalui advokasi dan pengajaran, upaya perawat dan upaya berbagai pihak untuk mengurangi nyeri adalah langka pertama dalam melawan masalah nyeri pada lansia.

PENUTUP

          Nyeri pada lansia dapat mempengaruhi berbagai aspek kehidupan, fisik dan psikologis. Penanganan nyeri pada lansia, tergantung dari lokasi, lamanya nyeri tersebut berlangsung dan berbagai faktor lain yang mempengaruhi. Penanganan rasa nyeri ini harus dilakukan secara adekuat. Nyeri akut harus diselesaikan segera, dan penanganan nyeri kronis harus dilakukan secara hati-hati. Penanganan nyeri tersebut harus dilakukan dengan assesmen yang sering melibatkan disiplin lain: psikiater, occupational therapist dan dibawah pimpinan seorang geriatrist dari penyakit dalam. Terapi nyeri dapat dengan cara pemberian obat secara oral, injeksi, perilaku, operasi dan lain-lain yang melibatkan disiplin ilmu lain.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & suddath. (2001). Buku Ajar Bedah Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
2. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Vol.2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
3. Jaimel Stockslager, Lisschaeffer. (2008). Askep Geriatrik Edisi 2. Jakarta: EGC
4. Martono, Hadi dan Krispranarka. (2010). Buku Ajar Boedhi-Darmojo Geriatri, Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
5. Mickey Stanley, Patricia Gauntlett Beare. (2007). Buku Ajar Keperawatan Gerontik Edisi 2. Jakarta: EGC
6. Price, Sylvia Anderson. Patologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. EGC. 1990
7. R.Siti Maryam, Mia Fatma Ekasari, dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika
8. Soejono. H.C.H. (2001). Gejala dan Tanda Penyakit pada Lanjut Usia, Subbag, Geriatri Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI-RSUPN Ciptomangunkusumo
9. S.Thamher, Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
10. Utama, Hendra, GERIATRI ( Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), edisi ke-2, Jakarta, 2000